Webdiffusion
single template
Homeopatia i medycyna oparta na dowodach: powrót do przyszłości – część IIfestivalnuitsdafrique

Homeopatia i medycyna oparta na dowodach: powrót do przyszłości – część II

Większość z tych problemów nie jest widoczna w raportach pierwotnych. Kilka z nich zostało już omówionych lub przywołanych w innych miejscach na tej stronie: na przykład tutaj, tutaj, tutaj i tutaj. Naukowcy działający w ruchu EBM zdają sobie sprawę z większości z nich i chcą je skorygować – jak ujawni szybki przegląd treści niemal każdego większego czasopisma medycznego.

Oczywiste jest, że takie uprzedzenia częściej zniekształcają wyniki badań finansowanych lub przeprowadzanych przez adwokatów. Zostało to znalezione w badaniach badań finansowanych przez firmy farmaceutyczne, na przykład, jak wskazano tutaj. W przypadku „CAM” zarzut ten jest poparty przewagą korzystnych doniesień w czasopismach rzeczniczych (tu, tu i tu) oraz przykładami przytłaczająco przychylnych doniesień pochodzących z regionów o silnych motywacjach politycznych.

Z tych powodów możemy przewidzieć, że RCT o nieskutecznych roszczeniach, o których opowiadają zapaleni adwokaci, będą wykazywać kilka cech. Małe badania, te wykonywane przez adwokatów lub opisywane w czasopismach rzeczniczych, a także te oceniane jako słabej jakości, będą zwykle „pozytywne”. Im większe badanie i im lepszy projekt, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie „negatywny”. Z biegiem czasu wczesne „pozytywne” badania i recenzje ustąpią miejsca negatywnym, przynajmniej wśród tych uznanych za wysokiej jakości i ogłoszonych w renomowanych czasopismach. Podsumowując, procesy o nieskuteczne roszczenia, których bronią zapaleni adwokaci, przyniosą raczej niejednoznaczne niż tylko „negatywne” wyniki. Nieuniknione, ciągłe cytowanie wątpliwych raportów doprowadzi niektórych do oceny, że zbiorcze dane są „słabo pozytywne” lub że leczenie jest „lepsze niż placebo”. Przykładem jest twierdzenie, że stymulacja punktu akupunkturowego „osierdzie 6” jest skuteczna w zapobieganiu i leczeniu pooperacyjnych nudności i wymiotów – rzekomo sprawdzona metoda „CAM”.

Homeopatyczne „leki” to placebo

Po 200 latach i licznych badaniach, w tym wielu randomizowanych, kontrolowanych badaniach (RCT) oraz kilku metaanalizach i przeglądach systematycznych, homeopatia przebiegła dokładnie tak, jak opisano powyżej. Najlepsze, co mogą zaoferować zwolennicy, to niejednoznaczne dowody słabego efektu w porównaniu z placebo. To jest dokładnie to, czego można się spodziewać, jeśli homeopatia jest placebo.

Niemniej jednak zwolennicy EBM na ogół nie postrzegają tego w ten sposób. Ci, którzy chcą, aby homeopatia została usprawiedliwiona, jak homeopata Wayne Jonas, były dyrektor Biura Medycyny Alternatywnej NIH, wskazują na słabo pozytywne dowody. Inni, nawet ci, którzy uważają homeopatię za nieprawdopodobną, są tak przekonani, że EBM może odpowiedzieć na pytanie („Albo homeopatia działa, albo kontrolowane badania nie!”), że wzywają do przeprowadzenia większej liczby prób, bez widocznego końca. Takie osądy ujawniają główną słabość EBM, która nie jest widoczna, gdy ćwiczenie stosuje się do prawdopodobnych roszczeń.

Medycyna i dowody oparte na dowodach

Kiedy używam słowa — powiedział Humpty Dumpty dość pogardliwym tonem — oznacza ono dokładnie to, co wybrałem — ani mniej, ani więcej.„Pytanie brzmi”, powiedziała Alicja, „czy możesz sprawić, by słowa oznaczały różne rzeczy”.„Pytanie brzmi”, powiedział Humpty Dumpty, „który ma być mistrzem – to wszystko”.

Istnieją źródła istotnych błędów w EBM, które odnoszą się bardziej do prób niewiarygodnych niż prawdopodobnych twierdzeń i które na ogół nie są uznawane przez naukowców. Po pierwsze, hierarchia „poziomów dowodów” EBM sprawia, że ​​każdy wpis jest wystarczający, aby przebić te znajdujące się poniżej (rysunek). W ten sposób „pozytywne” badanie kliniczne ma większą wagę niż „fizjologia, badania laboratoryjne” czy „pierwsze zasady”, nawet jeśli te ostatnie definitywnie odrzucają twierdzenie.

Rysunek: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Poziomy dowodów (maj 2001)

Poziom Terapia/Profilaktyka, Etiologia/Szkody
1a SR (z jednorodnością*) RCT
1b Indywidualny RCT (z wąskim przedziałem ufności‡)
1c Wszystko lub nic§
2a SR (z jednorodnością*) badań kohortowych
2b Indywidualne badanie kohortowe (w tym RCT niskiej jakości; np.
2c Badania „Wyniki”; Badania ekologiczne
3a SR (z jednorodnością*) badań kliniczno-kontrolnych
3b Indywidualne studium przypadku-kontroli
4 Seria przypadków (oraz badania kohortowe i kontrolne przypadków o niskiej jakości§§)
5 Opinia eksperta bez wyraźnej krytycznej oceny lub oparta na fizjologii, badaniach laboratoryjnych lub „pierwszych zasadach”

Stopnie rekomendacji

A spójne studia na poziomie 1
b spójne badania poziomu 2 lub 3 lub ekstrapolacje z badań poziomu 1
C studia poziomu 4 lub ekstrapolacje ze studiów poziomu 2 lub 3
D dowody poziomu 5 lub niepokojąco niespójne lub niejednoznaczne badania dowolnego poziomu

Oceniając homeopatię, EBM uważa, że ​​niejednoznaczne wyniki badań skuteczności klinicznej mają większą wartość niż inne dowody omawiane w tej serii: ostateczne odrzucenie „prawa podobieństw”; doktryna „nieskończoności” łamiąca drugą zasadę termodynamiki; brak spójnych podstaw do przewidywania spójności lub trafności „objawów” i „dowodów” lub schematu przepisywania leków homeopatycznych oraz badania potwierdzające brak takiej trafności; ostateczne odrzucenie magicznych „teorii” Hahnemanna o tym, czym są choroby i jak działa homeopatia, w oparciu o jego koncepcję „Dynamic Deranged Irritations of the Vital Force”; arbitralne wynalazki późniejszych homeopatów w zakresie bardziej nieprawdopodobnych metod leczenia, np. „nozody” i „konstytucyjne” przepisywanie; niedawne wynalazki fantastycznych teorii wyjaśniających niedociągnięcia pozostałych, np. „pamięć wodna”, „nielokalne” (psychiczne?) wyjaśnienia lub „kwantowe” efekty wyjaśniające „zakłócające splątanie skutki oślepienia” w warunkach klinicznych próby i nie tylko.

Innym sposobem myślenia o tym jest zauważenie, że homeopatia nie ma kilku kryteriów, które sugerują realną hipotezę: prostota, konserwatyzm, owocność i zakres. [1] Odnośnie dwóch ostatnich, czy jest coś w naturze, co zasady homeopatii – „wieczne, nieomylne prawo natury” – mogą wyjaśnić lepiej niż współczesna teoria naukowa? Nie przychodzi mi do głowy ani jedno naturalne zjawisko, które homeopatyczna „teoria” mogłaby w ogóle wyjaśnić. [2]  Nie wyjaśnia nawet w spójny sposób homeopatii. Inne, dobrze scharakteryzowane, ale przyziemne czynniki społeczne i psychologiczne robią to znacznie lepiej.

Kiedy porówna się tego rodzaju dowody z niejednoznaczną literaturą z badań klinicznych, staje się całkowicie jasne, że homeopatyczne „leki” nie mają konkretnych, biologicznych skutków. Jednak EBM spycha takie dowody na „Poziom 5”: najniższy w schemacie. Jak przekonujące są dowody odrzucane przez EBM? Samo stwierdzenie „infinitesimals” jest ekwiwalentem propozycji perpetuum mobile. Miejmy nadzieję, że ci sami akademicy medyczni, którzy wzywają do dalszych badań nad homeopatią, byliby zakłopotani, gdyby nalegali na badania nad maszynami perpetuum mobile. O ile mi wiadomo, podstawowa chemia jest nadal warunkiem wstępnym dla studiów medycznych.

Podsumowując, dowody na to, że percepcje homeopatów wynikają z czegoś innego niż to, co twierdzą, są porównywalne z dowodami na to, że Ziemia jest sferoidalna, a nie planarna, że ​​planety krążą wokół Słońca, a nie Ziemi, że pozycje i ruchy planet nie wpływają na sprawy ludzkie, że teoria grawitacji Newtona utrzymuje wysoki stopień precyzji dla wszystkiego, od jabłek spadających z drzew po ruchy i dalekosiężne efekty statków kosmicznych, komet i innych ciał niebieskich, nawet jeśli jest niekompletna, że elektryczność i magnetyzm są tym samym, że masa jest zachowana, że ​​Ziemia ma kilka miliardów lat, że jej skorupa składa się z kilku „płyt”, które się poruszają, że gatunki wyewoluowały w procesie zmienności i doboru naturalnego, że liczba Avagadro jest tak samo na Marsie, jak tutaj, i tak dalej. Innymi słowy, jest to rodzaj podstawowej nauki, którą można rozsądnie nazwać „ugruntowaną wiedzą”.

Czy realistyczne jest założenie, że ten „poziom” dowodów, gdy zostanie zastosowany do twierdzenia, które nie ma charakteru wyjaśniającego, może zostać obalony przez niejednoznaczne badania kliniczne o wątpliwej konstrukcji? EBM czyni to założenie.

Nie tak miało być. Kiedy po raz pierwszy rozmawiałem z moimi kolegami blogerami o dziwnym braku ustalonej wiedzy w hierarchii „poziomów dowodów” EBM, przynajmniej jeden twierdził, że to nie może być prawda, i w pewnym sensie miał rację. David Sackett i inni innowatorzy EBM włączają do swoich dyskusji nauki podstawowe, ale zalecają przywoływanie ich tylko wtedy, gdy nie ma badań klinicznych do rozważenia:

Medycyna oparta na dowodach nie ogranicza się do randomizowanych badań i metaanaliz. Polega ona na śledzeniu najlepszych zewnętrznych dowodów, za pomocą których można odpowiedzieć na nasze pytania kliniczne… Czasami dowody, których potrzebujemy, będą pochodzić z nauk podstawowych, takich jak genetyka czy immunologia. Zadając pytania dotyczące terapii, powinniśmy unikać podejść nieeksperymentalnych, ponieważ te rutynowo prowadzą do fałszywie pozytywnych wniosków dotyczących skuteczności. Ponieważ badanie z randomizacją, a zwłaszcza przegląd systematyczny kilku badań z randomizacją, jest o wiele bardziej prawdopodobne, aby nas poinformować i znacznie rzadziej wprowadzić nas w błąd, stało się „złotym standardem” w ocenie, czy leczenie przynosi więcej korzyści niż szkody .

Stwierdzenie to jest zgodne z formalnym przeniesieniem ustalonej wiedzy przez EBM do „poziomu 5”, jak widać na rysunku. Nie jestem historykiem EBM i nie zależy mi na tym, ale podejrzewam, że wyjaśnieniem tego wyboru jest to, że „nigdy nie widzieli nadchodzącego ‘CAM’”. Innymi słowy, Sackettowi i innym pionierom EBM prawdopodobnie nie przyszło do głowy, że ktokolwiek rozważy przeprowadzenie prób klinicznych metod, które nie przejdą próby wiarygodności naukowej. Ich głównym celem było podkreślenie niewystarczalności podstawowych dowodów naukowych w określaniu bezpieczeństwa i skuteczności nowych terapii. Pod tym względem były całkiem poprawne, ale próby „CAM” przypomniały nam, że chociaż lordliness skład ustalona wiedza może być niewystarczającą podstawą do zaakceptowania roszczenia dotyczącego leczenia, nadal jest niezbędna.

Nie mając takiej perspektywy, Sackett’s Center for Evidence-Based Medicine ogłasza „Wprowadzenie do medycyny komplementarnej opartej na dowodach” autorstwa badacza „CAM” Andrew Vickersa. Nie ma w nim wzmianki o ugruntowanej wiedzy, chociaż są odniesienia do kilku twierdzeń, w tym homeopatii, które są obalane przez rzeczy, które już znamy. Vickers jest również członkiem rady doradczej Cochrane CAM Field, wraz z Wayne Jonasem i kilkoma innymi entuzjastami „CAM”. Cochrane Collaboration jest bardzo szanowanym źródłem „dowodów”, w znaczeniu tego terminu w EBM. Jednak sposób traktowania twierdzeń „CAM” sugeruje, że „dowody” oznaczają dokładnie to, co wybiera „Pole CAM” – ani mniej, ani więcej. Przeglądanie przeglądów homeopatii Cochrane’a pokazuje, jak głęboko w króliczą norę został wprowadzony duch biednego Archiego Cochrane’a, założyciela:

„Wobec braku dowodów nie można komentować stosowania homeopatii w leczeniu demencji”.

„Nie ma wystarczających dowodów, aby wiarygodnie ocenić możliwą rolę homeopatii w astmie. Oprócz badań z randomizacją potrzebne są dane obserwacyjne, aby udokumentować różne metody przepisywania leków homeopatycznych i reakcje pacjentów”.

„Obecnie istnieje niewiele dowodów na skuteczność homeopatii w leczeniu ADHD. Zaleca się opracowanie optymalnych protokołów leczenia przed podjęciem dalszych randomizowanych badań z grupą kontrolną”.

„Chociaż obiecujące, dane nie były wystarczająco mocne, aby sformułować ogólne zalecenie stosowania Oscillococcinum w leczeniu pierwszego rzutu grypy i zespołów grypopodobnych. Dalsze badania są uzasadnione, ale wymagane rozmiary próbek są duże”.

I tak dalej.

W przyszłym tygodniu (a może później; jest to czasochłonne): Wcześniejsze prawdopodobieństwo: Brudny mały sekret „medycyny alternatywnej opartej na dowodach” †

[1] Schick, T Jr. i Lewis Vaughn. Jak myśleć o dziwnych rzeczach; Myślenie krytyczne dla New Age (wydanie 2). Ch. 7. Wydawnictwo Mayfield. Mountain View, Kalifornia 1999

[2] Atwood KC. Homeopatia i krytyczne myślenie. Przegląd Naukowy Medycyny Alternatywnej 5; 3: 146-148. Lato 2001

…………………………..

*Seria Homeopatia:

Homeopatia i medycyna oparta na faktach: powrót do przyszłości – część IHomeopatia i medycyna oparta na dowodach: powrót do przyszłości – część IIHomeopatia i medycyna oparta na faktach: powrót do przyszłości – część IIIHomeopatia i medycyna oparta na faktach: powrót do przyszłości Część IVHomeopatia i medycyna oparta na faktach: powrót do przyszłości, część VHarvard Medical School: Veritas na sprzedaż (część III)Prawo nudnego człowiekaOspa i pseudomedycyna

…………………………..

† Prawdopodobieństwo uprzednie, wnioskowanie bayesowskie a wnioskowanie częstsze i seria EBM:

1. Homeopatia i medycyna oparta na faktach: powrót do przyszłości Część V

2. Wcześniejsze prawdopodobieństwo: brudny mały sekret „medycyny alternatywnej opartej na dowodach”

3. Wcześniejsze prawdopodobieństwo: brudny mały sekret „alternatywnej medycyny opartej na dowodach” — ciąg dalszy

4. Wcześniejsze prawdopodobieństwo: brudny mały sekret „alternatywnej medycyny opartej na dowodach” — ciąg dalszy

5. Tak, Jacqueline: EBM powinien być synonimem SBM

6. II Sympozjum Naukowe Yale na temat medycyny komplementarnej i integracyjnej. część druga

7. H. Pylori, wiarygodność i tragedia grecka: dziwaczny przypadek dr Johna Lykoudisa

8. Medycyna oparta na dowodach, etyka badań nad człowiekiem i „reżim Gonzaleza”: rozczarowujący artykuł wstępny w Journal of Clinical Oncology, część 1

9. Medycyna oparta na dowodach, etyka badań nad człowiekiem i „reżim Gonzaleza”: rozczarowujący artykuł wstępny w Journal of Clinical Oncology, część 2

10. SBM i EBM Redux. Część I: Czy EBM nie docenia podstawowej nauki i przecenia RCT?

11. SBM i EBM Redux. Część II: Czy dobrym pomysłem jest testowanie wysoce nieprawdopodobnych oświadczeń zdrowotnych?

12. SBM i EBM Redux. Część III: Parapsychologia jest wzorem do naśladowania w badaniach „CAM”

13. SBM i EBM Redux. Część IV: Więcej Cochrane’a i trochę Bayesa

14. SBM i EBM Redux. Część IV, ciąg dalszy: Więcej Cochrane i trochę Bayes

15. Cochrane zaczyna „dostawać” SBM!

16. Czym jest nauka? 

Autor

Kimball Atwood

Mark Crislip jest na wakacjach, ale poprzez żmudną serię potrząsań i wstrząsów (bicie głową o ścianę?) przekazaliśmy część jego istoty: Ten post dotyczy głównie chorób zakaźnych, dzięki kilku ostatnim postom na SBM, które omawiały wiarygodność oświadczeń zdrowotnych† i które dotyczyły niedawnego odkrycia, że ​​większość chorób wrzodowych (PUD) jest wywoływana przez bakterię Helicobacter pylori. Kilka komentarzy i stwierdzeń cytowanych w tych postach ujawnia powracające pytania dotyczące zarówno samej wiarygodności, jak i historii hipotezy H. pylori. W tym poście postaram się odpowiedzieć na niektóre z tych pytań, ale dodam też trochę nowego zamieszania.

Wiarygodność ≠ Znajomość mechanizmu

Pozbądźmy się najpierw prostego nieporozumienia: my, przez co rozumiem jako My, Najwyżsi Arbitrzy Wiarygodności (my, my, SAPs) w SBM, nie potrzebujemy znajomości mechanizmu jakiegoś domniemanego skutku, aby uznać go za wiarygodny.

Comments are closed.